ひょうご発達障害者支援センター

研修申込フォーム

1.本講座では
実際の子ども(就学前まで)の
『記録シート』を書いていただき、そのシートを題材としグループワークを実施します。
実際の子ども(就学前まで)の『個別支援計画』も書いていただきますのでご確認、ご了承の上お申し込みをお願いたします。

研修お申込みの方はすべての項目に入力下さい。

以下のメッセージをご確認ください。
研修会名
お名前
フリガナ
メールアドレス

※緊急な連絡が取れるよう、個別アドレスをお持ちの方はそのアドレスの記入をお願います。
※携帯のアドレスをご記入いただいた際は、当センターからのメールを受信出来ますように設定願います。
※1週間経っても確認のメールが来ない場合は、恐れいりますが必ずお電話でご連絡ください。

メールアドレス(確認)
性別 男性  女性
所属機関種類 保育園 幼稚園 こども園 児童発達支援事業所
その他
発達障害者支援の経験

現在、現場で実際発達障害者(自閉症、アスペルガー症候群、広汎性発達障害、自閉症スペクトラム、ADHD、LD)の支援に関わっている

 ※無しの場合は受け付けできません
現職での経験年数(通算年数) 年 ※2年以下の人は受け付けできません
所属機関名
所属先郵便番号  【住所を自動入力】
所属先住所
所属先電話番号
所属先FAX番号
携帯電話番号
参加日数

ご参加頂ける日付に印をいれてください

 1日目 09月22日(土) 10:00〜16:00
 2日目 10月20日(土) 10:00〜16:00
 3日目 11月23日(祝) 10:00〜16:00
 4日目 12月08日(土) 10:00〜16:00


※4日間ご参加が出来ない場合でも返金は致しかねます
志望動機(150字以内)
領収書について

領収書のお名前は「受講者名」、但し書きは「受講料」となります
宛先や但し書きのご希望のある方は、以下の入力をお願いします

 宛先  

但し書き 
プライバシーポリシー 個人情報保護に対する基本方針

プライバシーポリシーをご覧頂き、ご同意の上送信ください。

ひょうご発達障害者支援センター(以下「当センター」という。)は、入力フォームに関するプライバシーポリシーを以下のように定めます。
 このプライバシーポリシーに従い、入力フォームにおいて提供するサービス(ホームページによる情報提供、申込受付等)によって収集した個人情報は、 利用目的の範囲内で適切に取り扱います。当該情報は、プライバシー保護の観点から厳格に管理し適切に取り扱います。

1.利用目的
取得させていただく個人情報は、当サイトが提供するサービスを円滑に運営するための参考として利用します。また、お問い合わせの回答や確認のご連絡のために電話番号、メールアドレスを利用します。収集するにあたっては、適法、かつ公正な手段により実施します。
2.取得方法
個人情報は、Webページのフォームにお名前、電話番号、メールアドレス等ご入力いただくことにより取得します。
3.管理方法
当センターは、収集した個人情報の漏洩、滅失、き損の防止など個人情報の適切な管理を行います。また、収集した個人情報がサービスに必要なくなった場合、速やかに消去または破棄します。
4.開示、訂正、削除
収集した個人情報は、本人からの請求があった場合は、本人確認の後、開示、訂正、削除を行います。
5.第三者提供
当センターは下記の場合を除き、個人情報を第三者に開示することはありません。
・事前に本人の同意を受けている場合
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものから、法令に従って登録内容について開示協力を求められた場合
・法令の規定による場合
6.適用範囲
本プライバシーポリシーは、入力フォームにおいてのみ適用いたします。

 

お問い合わせ先

個人情報に関するご連絡、お問い合わせ、ご請求、ご質問は以下までお願いします。
 〒671-0122 兵庫県高砂市北浜町北脇519
 ひょうご発達障害者支援センター クローバー
 e-mail:auc.clover@nifty.com



同意する ※同意いただけない場合は受け付けできません