ひょうご発達障害者支援センター

研修申込フォーム

下記入力フォームに必要事項を入力していただき、【送信内容確認】ボタンをクリックしてください。
申込み完了メールを受信するために「@nifty.com」を受信ドメインに指定してください。
設定方法はご契約の携帯電話会社・通信会社・メールサービス提供事業者等にお問い合わせください。

この講座は、
平成25年度からの発達障害サポーター養成講座(児童期)、または平成30年度からの発達障害実務者養成講座(児童期)
のいずれかを受講された方が対象です。

必須事項

研修会名

発達障害サポーター養成講座(児童期)・発達障害実務者養成講座(児童期)既受講生フォローアップ講座

受講者氏名

本講座は既受講生向け講座の為、確認をさせていただきますので、講座受講時と苗字が変わっておられる方は、旧姓を併記願います。

ふりがな
所属機関名
メールアドレス

メールでご連絡や確認作業がある場合がありますので、
当センター(auc.clover@nifty.com)からのメールを受信できますように設定をお願いします。

※1週間経っても確認のメールが来ない場合は、恐れいりますが必ずお電話でご連絡ください。

メールアドレス【確認】
受講者電話番号
-  - 

メールでご連絡が取れない場合にご連絡することがありますので、日中連絡がつくお電話番号をお願いします。

受講年度と受講講座名

複数受けられた方はすべてチェックを入れてください


領収書について

領収書のお名前は「受講者名」、但し書きは「発達障害サポーター養成講座(児童期)・発達障害実務者養成講座(児童期)既受講生フォローアップ講座受講料」となります
宛名や但し書きのご希望のある方は、以下の入力をお願いします

 宛名と但し書きの例についてはこちら

  宛名  
 但し書き 
プライバシーポリシー 個人情報保護に対する基本方針

プライバシーポリシーをご覧頂き、ご同意の上送信ください。

ひょうご発達障害者支援センター(以下「当センター」という。)は、入力フォームに関するプライバシーポリシーを以下のように定めます。
 このプライバシーポリシーに従い、入力フォームにおいて提供するサービス(ホームページによる情報提供、申込受付等)によって収集した個人情報は、 利用目的の範囲内で適切に取り扱います。当該情報は、プライバシー保護の観点から厳格に管理し適切に取り扱います。

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5.第三者提供
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・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものから、法令に従って登録内容について開示協力を求められた場合
・法令の規定による場合
6.適用範囲
本プライバシーポリシーは、入力フォームにおいてのみ適用いたします。

 

お問い合わせ先

個人情報に関するご連絡、お問い合わせ、ご請求、ご質問は以下までお願いします。
 〒671-0122 兵庫県高砂市北浜町北脇519
 ひょうご発達障害者支援センター クローバー
 e-mail:auc.clover@nifty.com

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