ひょうご発達障害者支援センター

研修申込フォーム

下記入力フォームに必要事項を入力していただき、【送信内容確認】ボタンをクリックしてください。
申込み完了メールを受信するために「@nifty.com」を受信ドメインに指定してください。
設定方法はご契約の携帯電話会社・通信会社・メールサービス提供事業者等にお問い合わせください。

1.本講座では
実際の子どもの『個別支援計画』を書いていただきますのでご確認、ご了承の上お申し込みをお願い致します。

必須事項

研修会名
受講者氏名
ふりがな
性別
メールアドレス

メールでご連絡や確認作業がある場合がありますので、
当センター(auc.clover@nifty.com)からのメールを受信できますように設定をお願いします。

※1週間経っても確認のメールが来ない場合は、恐れいりますが必ずお電話でご連絡ください。

メールアドレス【確認】
受講者電話番号
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発達障害児支援の経験

現在、現場実際に発達障害(自閉症、アスペルガー症候群、広汎性発達障害、自閉症スペクトラム、ADHD、LD)のある子どもの支援に関わっている方
※本講座内で実際の子どもの個別支援計画を書いていただきます


  •  ※無しの場合は受け付けできません
支援経験年数
年  ヶ月(見込)

※支援経験が3年に満たない方は受け付けできません

※応募時点で経験年数が足りない方でも、8月で要件を満たす方につきましてはお電話にてお問合せ下さい

所属機関名
所属機関住所






※所属先が兵庫県内にある方のみ。

※番地やマンションの番号等まで正確にお願いします。

所属機関電話番号
-  - 
所属機関FAX番号
-  - 
所属機関種類

当てはまる種類に印をつけてください

参加日数

3日間の日程すべてに参加可能ですか?

  •  ※ご参加できない場合は受け付けできません
個別支援計画の作成

講座内のホームワークとして個別支援計画をご作成いただくことは可能ですか?
支援計画の作成ができるか不明な場合はお電話にてお問い合わせください。

志望動機
領収書について

領収書のお名前は「受講者名」、但書は「令和6年度発達障害実務者養成講座(児童期)受講料」となります
宛名や但書についてご希望のある方は、以下の入力をお願いします

 宛名と但書の例についてはこちら

 宛名  
 但書  
プライバシーポリシー 個人情報保護に対する基本方針

プライバシーポリシーをご覧頂き、ご同意の上送信ください。

ひょうご発達障害者支援センター(以下「当センター」という。)は、入力フォームに関するプライバシーポリシーを以下のように定めます。
 このプライバシーポリシーに従い、入力フォームにおいて提供するサービス(ホームページによる情報提供、申込受付等)によって収集した個人情報は、 利用目的の範囲内で適切に取り扱います。当該情報は、プライバシー保護の観点から厳格に管理し適切に取り扱います。

1.利用目的
取得させていただく個人情報は、当サイトが提供するサービスを円滑に運営するための参考として利用します。また、お問い合わせの回答や確認のご連絡のために電話番号、メールアドレスを利用します。収集するにあたっては、適法、かつ公正な手段により実施します。
2.取得方法
個人情報は、Webページのフォームにお名前、電話番号、メールアドレス等ご入力いただくことにより取得します。
3.管理方法
当センターは、収集した個人情報の漏洩、滅失、き損の防止など個人情報の適切な管理を行います。また、収集した個人情報がサービスに必要なくなった場合、速やかに消去または破棄します。
4.開示、訂正、削除
収集した個人情報は、本人からの請求があった場合は、本人確認の後、開示、訂正、削除を行います。
5.第三者提供
当センターは下記の場合を除き、個人情報を第三者に開示することはありません。
・事前に本人の同意を受けている場合
・国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けたものから、法令に従って登録内容について開示協力を求められた場合
・法令の規定による場合
6.適用範囲
本プライバシーポリシーは、入力フォームにおいてのみ適用いたします。

 

お問い合わせ先

個人情報に関するご連絡、お問い合わせ、ご請求、ご質問は以下までお願いします。
 〒671-0122 兵庫県高砂市北浜町北脇519
 ひょうご発達障害者支援センター クローバー
 e-mail:auc.clover@nifty.com

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